Overlevers van seksueel geweld goed opvangen is cruciaal, maar ook belastend. Hoe gaan zorggevers daar mee om? En wie zorgt er voor hen? We vroegen het klinisch psycholoog Jitske Rullmann, die zorgpersoneel traint in Oost-Congo. “In de traumahulp heb je een psychisch brandweerpak nodig om jezelf te beschermen.”
Voor we Rullmann aan het woord laten, eerst iets over de situatie in Oost-Congo. Die is al decennia alarmerend. Tientallen gewapende groepen plegen er gruweldaden tegen de eigen bevolking. Miljoenen mensen zijn ontheemd. Wie zorg nodig heeft, vindt die vaak niet. Wie onrecht is aangedaan, ziet straffeloosheid. De VN-vredesmissie Monusco slaagt er maar niet in om het geweld te beteugelen.
In die humanitaire crisissituatie krijgen met name vrouwen en meisjes te maken met seksueel geweld. Hoe groot dat probleem is weet eigenlijk niemand. De Congolese overheid probeert het in kaart te krijgen, maar in amper gedigitaliseerde en moeilijk toegankelijke conflictgebieden is dat moeilijk. Bovendien weerhouden schaamte en stigma veel slachtoffers ervan om aangifte te doen. Of om naar een zorginstelling te stappen, als die er al is.
“De data van het ministerie van gezondheidszorg zijn het tipje van de ijsberg”, zegt Christina de Vries, gezondheidszorgexpert van Cordaid. “In Oost-Congolese provincies als Noord- en Zuid-Kivu denken we dat seksueel geweld zo’n tien keer vaker voorkomt dan officieel geregistreerd.”
“Mensen worden blootgesteld aan veel traumatische ervaringen. Sommige zijn direct conflictgerelateerd, sommige niet.”
Die inschatting is gebaseerd op Cordaid’s jarenlange samenwerking met Congolese ziekenhuizen en zorgcentra in steden en op het platteland. Het verbeteren en digitaliseren van de datasystemen in de zorg is een belangrijk onderdeel van die samenwerking. Pas als dat goed gaat, krijg je echt zicht op de ware omvang van de ramp die seksueel geweld is.
De Kivu provincies, die liggen aan de grens met Burundi en Rwanda en waar het geweld vaak oplaait, zijn een epicentrum van gendergerelateerd geweld. Dat zie je ook terug in de cijfers van het Congolese ministerie van gezondheid. Als het gaat om het aantal behandelde, en dus bekende, gevallen van seksueel geweld in 2022, dan schieten die twee provincies torenhoog uit boven de 24 andere.
Precies in dat epicentrum financiert en traint Cordaid, samen met HEAL Africa, acht districtsziekenhuizen in het opzetten en managen van zogeheten ‘one stop centers’. Ook leveren we noodmedicijnen.
In die centra kunnen overlevers van seksueel geweld terecht voor veel meer dan medische hulp. “Een team van psychologen, verpleegkundigen, sociaal assistenten en juridische hulpverleners bieden er professionele zorg onder één dak. Er is medische en psychische zorg. Ze kunnen slachtoffers ook helpen aan een plek in een safe house. Wie twijfelt over aangifte bij de politie wordt daarin begeleidt. Wie de eindjes niet meer aan elkaar kan knopen, krijgt hulp bij het vinden van een inkomen”, legt de Vries uit.
Deze ‘alles-onder-één-dak centra’ werken samen en delen hun kennis met 24 kleinere gezondheidscentra in de regio. Samen bestrijken ze een zorggebied van zo’n anderhalf miljoen mensen.
Een andere partner waarmee we samenwerken is ARQ Nationaal Psychotrauma Centrum in Nederland, waar Jitske Rullmann aan is verbonden als expertiseteamleider van het team Seksueel geweld en Uitbuiting. Drie keer ging ze naar Bukavu, provinciehoofdstad van Zuid-Kivu. Ze gaf er meermaals trainingen en workshops aan psychologen, verpleegkundigen en maatschappelijk werkers die slachtoffers van seksueel geweld opvangen.
Werken in conflictgebied is niet nieuw voor Rullmann. Eerder werkte ze voor Artsen Zonder Grenzen in DR Congo en de Centraal Afrikaanse Republiek. In Nederland behandelt ze slachtoffers van mensenhandel en getraumatiseerde vluchtelingen en asielzoekers.
Jitske, met wat voor schokkende en soms traumatische gebeurtenissen krijgen mensen in Oost-Congo het vaakst te maken?
Mensen worden blootgesteld aan veel traumatische ervaringen. Sommige zijn niet direct conflictgerelateerd, denk aan partnergeweld, of, wat heel vaak voorkomt, verkeersongelukken. Berovingen, plunderingen, moord, op de vlucht moeten slaan, dat is conflictgerelateerd. Er is een constant gevoel van onveiligheid. Wie is je vriend, wie je vijand, dat is moeilijk in te schatten. En, niet onbelangrijk, er is een grote actieve vulkaan. Al die gebeurtenissen en omstandigheden veroorzaken trauma’s.
Op het platteland zijn de risico’s nog iets groter dan in de stad, waar nog een mate van bescherming is. Zeker als het gaat om seksueel geweld.
Over wat voor soorten seksueel geweld hebben we het dan?
Er is ten eerste veel sprake van seksueel geweld binnen de relatie. Qua gendergelijkheid valt daar nog veel winst te behalen. Seksueel geweld is ook een gevolg van armoede en de onrust die al decennia heerst. Mensen hebben amper voorbeelden van hoe je conflicten diplomatiek kan oplossen. Armoede en grote maatschappelijk onrust gaan gepaard met gevoelens van machteloosheid en onzekerheid, en die worden botgevierd op anderen. Er is dus over het algemeen veel geweld, dus ook seksueel geweld.
Dan is er seksueel geweld als oorlogswapen. Dat wordt doelbewust ingezet om hele families en gemeenschappen te ontwrichten, en vrouwen buiten spel te zetten.
Wat is er aan professionele hulp voor de mensen die hiermee te maken krijgen?
Mede door Nobelprijswinnaar Denis Mukwege krijgt seksueel geweld in Oost-Congo internationaal veel aandacht. Er zijn ook veel organisaties die zorgverleners steunen, van de kleine ziekenposten tot de grotere ziekenhuizen. Er zijn referentiepaden, om ervoor te zorgen dat mensen worden verwezen en hun weg vinden naar die zorg, ook in afgelegen gebieden. Steeds meer mensen vinden hun weg naar die hulp. Maar de realiteit is nog steeds dat de meesten nog niet de hulp krijgen die ze nodig hebben. Ook niet de psychische hulp.
Hoe komt dat?
Door het grote stigma op slachtoffer zijn van seksueel geweld. Dat maakt het zo moeilijk om de stap te zetten naar hulp. Niemand gaat met ze mee. Vaak is dat omdat mensen vinden dat slachtoffers zelf schuld hebben aan wat hen is overkomen.
“‘Kiezen op elkaar en door’, dat is nog steeds hoe veel medici praten over psychische klachten.”
Daarnaast zie je dat slachtoffers vaak niet door hebben dat ze psychische klachten hebben. Waarom zouden ze dan vragen om mentale zorg? Als ze naar een ziekenhuis gaan, is het om medische klachten. Ze hebben hoofd- of rugpijn, of zijn zwanger. Uit onderzoek van Cordaid, HEAL Africa en ARQ International blijkt dat de meeste slachtoffers van seksueel geweld in eerste instantie niet aangaven dat ze zich somber of angstig voelen. Maar na te zijn geholpen in een one stop center bleek dat ze vooral baat hadden gehad bij psychosociale ondersteuning, zoals uitleg over verdriet en angst. Pas dan herkennen en erkennen ze de mentale last die ze dragen en weten ze ook dat het iets is waar je hulp voor kunt vragen.
Kan het ook zijn dat mensen in Oost-Congo schokkende ervaringen anders verwerken dan in Nederland?
Dat is ook zo. In onze westerse manier van denken over en behandelen van trauma, slaan we er snel het classificatiesysteem van DSM op na [diagnostical and statistical manual of mental disorders] en bieden we onmiddellijk posttraumatische stressbehandeling aan voor mensen die PTSS klachten hebben. In crisisgebieden in de Centraal Afrikaanse Republiek, DR Congo, Rwanda, Oeganda, heb ik gezien dat ze terugvallen op hele andere manieren om door te gaan en weer naar de toekomst te kijken. Zoals het goed ingebed zijn in de gemeenschap, je nuttig voelen, in je onderhoud kunnen voorzien.
Daarbij hoort ook dat mensen die schokkende dingen meemaken vaak denken ‘laten we niet teveel in het pijnlijke verleden blijven hangen’. In Nederland noemen we dat al snel ‘vermijding’, en dat hoort dan bij een posttraumatische stressstoornis. Maar in de realiteit van de landen die ik noemde, is dat ‘vermijden’ soms een aanpak die werkt.
Jij en ook collega Linda Verhaak hebben namens ARQ International Congolese zorgverleners getraind die zelf weer personeel trainden van de one stop centers voor slachtoffers van seksueel geweld in Noord- en Zuid-Kivu. Hoe ging dat?
Omdat we iets duurzaams wilden doen, hebben we hebben artsen, psychologen en maatschappelijk werkers opgeleid in de opvang van slachtoffers van seksueel geweld, die zelf ook trainer zijn en hun kennis weer doorgeven aan teams die zij superviseren. Zo gaat die kennisoverdracht van de grotere naar de kleine zorginstellingen. We blijven, ook in Nederland, betrokken bij hoe dat gaat. En we hebben een training gegeven om zelf als hulpverlener gezond te blijven.
Wat was de grootste behoefte die de deelnemers hadden?
Ze wilden vooral meer gelijkheid in behandeling, in alle ‘onder één dak’ centra. Eén richtlijn, ongeacht de plek of het zorgcentrum. Er zijn natuurlijk protocollen van het ministerie van gezondheidszorg, maar die zijn vrij basaal en niet toegespitst op het omgaan met traumagerelateerde klachten.
Hoe herken je een patiënt met PTSS? Hoe kom je meer te weten, ook als iemand zich niet uit? Welke klachten kun je in een kleiner centrum nog opvangen, bijvoorbeeld als psychosociaal hulpverlener, en wanneer moet je doorverwijzen? De mate van suïcidaliteit en dissociatie spelen daarin bijvoorbeeld een rol. Om daar goed de vinger op te kunnen leggen hebben we samen met onze Congolese collega’s vragenlijsten ontwikkeld, die zij ook in het Kiswahili hebben vertaald.
“Sommige zorggevers, vooral medici en verpleegkundigen, hébben wel klachten, maar bestempelen die niet snel als probleem.”
Overigens is het goed om te weten, dat de meest gespecialiseerde geestelijke gezondheidszorg, de psychiatrische hulp, zo goed als ontbreekt in Oost-Congo. Er zijn geen psychiaters. Bij gebrek daaraan zijn het de artsen, de generalisten, die gaan over het voorschrijven van psychofarmaca, als die geneesmiddelen er al zijn.
Zijn dat de grootste gaten in het geestelijke gezondheidszorgsysteem in Oost-Congo: gespecialiseerde hulp en medicijnen?
Dat en stigma. Door stigma vinden zorgbehoevenden hun weg niet eens naar professionele hulp. Daarnaast is het hele zorgsysteem labiel omdat er geen vaste contracten zijn. Personeelsretentie is een groot probleem. Soms zien we bij vervolgtrainingen dat de meesten alweer vertrokken zijn. Binnen dat fragiele systeem is geestelijke gezondheidszorg dan nog eens het ondergeschoven kindje. Psychische zorg is voor de meesten een blinde darm aan de medische zorg.
Dus niet alleen onder de bevolking maar ook binnen de gezondheidszorg wordt er neergekeken op psychische hulp?
Zeker. ‘Kiezen op elkaar en door’, dat is nog steeds hoe veel medici praten over psychische klachten. Bij stafoverleg in ziekenhuizen worden psychologen vaak overgeslagen. Overigens is dat vaak ook zo in Nederlandse ziekenhuizen.
‘Hoe zorg je goed voor jezelf’, was een ander thema van jullie trainingen. Waarom is die ‘zorg voor de zorggevers’ zo belangrijk?
Mensen die anderen helpen om trauma’s te verwerken denken vaak niet aan zichzelf. Intussen worden ze wel de hele dag door overladen met de meest gruwelijke details. Het soort ellende dat ieder normaal mens liever ontwijkt. Het is bijna een ethisch principe om goed met die last om te gaan. Anders val je om, en kun je ook anderen niet langer helpen. Dat is overal zo, ook in Nederland.
Alleen is het in Oost-Congo nog veel lastiger. Conflicten langs etnische lijnen zorgen voor onderlinge fricties en wantrouwen onder personeel, want iedereen heeft een eigen etnische achtergond. Daarnaast krijgen ook zij, net als iedereen, te maken met plunderingen en gewapend geweld. Omdat zij een baan en een inkomen hebben, zijn ze bovendien een easy target. Om die baan te hebben werken de meesten nog eens ver weg van hun familie, wat ook een enorme stressfactor is. En ook zij wonen vlakbij de Nyiragongo vulkaan, die elk moment kan uitbarsten.
Het zijn dus stuk voor mensen die zelf schokkende dingen meemaken, en intussen anderen moeten helpen om schokkende gebeurtenissen te verwerken. Ook hun collega’s met wie het niet goed gaat. Als ik in Nederland als psycholoog niet goed in m’n vel zit, ga ik naar een andere psycholoog of coach van een andere instelling. En als het moet neem ik een tijdje ziekteverlof. Om in Oost-Congo overeind te blijven val je, qua professionele hulp, terug op je eigen team dat al overbelast is. Er even tussenuit gaan omdat je een burn-out hebt, is niet aan de orde. Dat kunnen ze zichzelf niet permitteren. Het vangnet is er niet. Uit lijfsbehoud gaan ze gewoon door.
Hebben ze eigenlijk wel burn-out klachten of zeggen zij ook ‘kiezen op elkaar’?
Ze houden hun kiezen veel langer op elkaar dan wij in Nederland gewend zijn. Sommigen, vooral medici en verpleegkundigen, hébben wel klachten, maar bestempelen die niet snel als probleem. Denk aan slecht slapen, snel emotioneel raken, afgestompt zijn. Als je dat hebt kun je niet meer optimaal functioneren als zorgverlener. Het is dus ook, of juist, in Oost-Congo, een ethische plicht om als zorgverlener ook goed te zorgen voor jezelf.
En hoe helpen jullie hen daar dan bij?
Bijvoorbeeld met tips hoe je jezelf kunt beschermen in gesprekken met patiënten. Empathische mensen, wat hulpverleners vaak zijn, spiegelen vaak het gedrag en de taal van de persoon die tegenover hen zit. Daarmee zuig je ook het verhaal, de angst en het verdriet in je op. Een tip is om je daarvan bewust te zijn, en om bijvoorbeeld niet te fronsen. Waar een brandweermens een heel pak aandoet om een brand te kunnen blussen kunnen wij leren om een psychisch pak aan te trekken om onszelf te beschermen.
Twee witte psychologen uit een welvarend en stabiel land die Congolese deskundigen in crisisgebied gaan trainen, is dat niet gek?
Als je het zo zegt wel. En er zitten ook ongemakkelijke kanten aan. Wij willen deelnemers vooral laten zien hoe wij in Nederland omgaan met trauma en PTSS bij mensen die komen uit andere landen, vaak uit conflictgebieden. Het is een uitwisseling. Wij gaan Congolese zorgverleners niet vertellen hoe het allemaal moet in Oost-Congo, die expertise hebben ze zelf, niet wij.
Laten we het dan eens omdraaien. Wat heb jij geleerd van Congolese hulpverleners?
Om nog meer te kijken naar de context waar een ‘survivor’ zich in bevindt. In Nederland kijken we naar hoe klachten passen in het DSM en naar de behandeling die daarbij hoort. In Oost-Congo kijken ze niet naar het DSM, maar naar de context van waarom iemand zich slecht voelt en welke factoren ze kunnen beïnvloeden om iemand zich beter te laten voelen.
“De opvang en steun die de gemeenschap zelf organiseert, het elkaar op de been houden, is bij ons in Nederland veel minder goed ontwikkeld dan in DR Congo. Daar kunnen wij ontzettend veel van leren.”
In die training ‘hoe blijf je zelf gezond’, hebben de deelnemers zelf een vragenlijst ontwikkeld om vraag ‘hoe gezond voel ik mij?’ goed te kunnen beantwoorden. Dan zie je dat zij veel meer belang hechten aan zaken die wij soms over het hoofd zien. Bijvoorbeeld of iemand nog kan glimlachen. Zij gebruiken dat als een teken van mentale gezondheid, van veerkracht. Of ze kijken bijvoorbeeld naar hoe iemands voortuintje erbij ligt. Dat zie ik een psycholoog of psychiater in Nederland niet snel doen. De waarde van het menselijke contact speelt een grotere rol in de zorg dan bij ons.
Ik leer van hun onvoorstelbare veerkracht. Al die reële gevaren waar zij mee te maken krijgen, zoals beschietingen of vulkaanuitbarstingen, en waar ik juist veel aandacht voor had, daarvan zeiden zij ‘ach, dat hoort erbij’.
Ik leer van hen dat wij soms overbeschermend zijn in onze Nederlandse aanpak. Een mens kan meer dragen dan we geneigd zijn te denken.
Ik zie overigens ook, maar daar leer ik vooral van dat het anders moet, dat alle beter betaalde en hoger opgeleide professionals in DR Congo, zoals psychologen, mannen zijn. En dat vrouwen steevast de minder goed betaalde banen hebben, zoals psychosociaal werker. Terwijl je in Nederland al blij moet zijn om één man te zien in een groep psychologen.
Denk je dat er een dag komt dat Congolese psychologen en maatschappelijk werkers trainingen komen geven in Nederland?
Ik hoop het. En dan met name om ons te leren hoe waardevol gemeenschapsgerichte psychische zorg is. In Nederland is de zorg erg geformaliseerd, met veel nadruk op de gespecialiseerde tweede- en derdelijnszorg. De opvang en steun die de gemeenschap zelf organiseert, het elkaar op de been houden, is bij ons in Nederland veel minder goed ontwikkeld dan in DR Congo. Daar kunnen wij ontzettend veel van leren. Ook om die basis- of nuldelijnszorg beter te koppelen aan ons formele zorgsysteem.
Als afsluiter, hoe zit het eigenlijk met jouw eigen ‘mental load’?
Wat een gemene vraag. Als teamleider bij ARQ heb ik een versnipperde baan met een mailbox die je liever wil vermijden. Dat weegt soms zwaar. Het leed van patiënten, de gruwelijke details, daar heb ik goed mee leren omgaan.
Waar ik ook echt last van heb is het onrecht dat ik zie in Nederland. Ik werk met asielzoekers en slachtoffers van mensenhandel. Als mijn patiënt dan weer eens plots wordt overgeplaatst naar een godvergeten plek, of als iemand die overduidelijk voor asiel in aanmerking komt het niet krijgt, dan zakt de moed me soms in de schoenen.
En voor onrecht stap je dan weer niet naar een dokter of psycholoog. Dank voor dit gesprek!
Het programma waar Cordaid’s steun aan de acht One Stop Centers in Noord- en Zuid-Kivu onderdeel van uitmaakt wordt gefinancierd door het Nederlandse ministerie van Buitenlandse Zaken.
